fecondazione in vitro come quando e perchè

La fecondazione in vitro 
ha rappresentato nell'ultimo trentennio uno dei più stimolanti campi di ricerca e  applicazione clinica in Medicina.
Dal 1978 anno di nascita della prima bambina concepita in provetta, Louise Brown, abbiamo assistito ad una serie di straordinari progressi nella terapia della infertilità di coppia.
La condizione di infertilità cui molte coppie apparivano tristemente condannate è stata in numerosissimi casi debellata grazie alle tcniche di fecondazione in vitro..
Si calcola che oltre 10.000 bambini ogni anno nascono grazie ad una tecnica di fecondazione assistita.

Ma veniamo nei dettagli, di cosa si tratta, quando è indicata, quali sono i tempi  e i modi di attuazione
Per grandi linee possiamo dividere le tecniche di fecondazione assistita in tre livelli

1 livello inseminazione intrauterina
2 livello fivet/icsi
3 livello fivet/icsi + prelievo testicolare degli spermatozoi

il primo livello comprende fondamentalmente l'inseminazione intrauterina.


come si attua una inseminazione intrauterina ?


Si tratta di una tecnica relativamente semplice e poco invasiva.
Essa si basa sull'introduzione nella cavità uterina di un sottile catetere all'interno del quale è contenuta una piccola quantità, di solito 0.3 cc, di liquido seminale debitamente "preparato" in laboratorio.
La preparazione si avvale di una selezione degli spermatozoi mobili. Ciò viene attuato centrifugando il liquido seminale, allo scopo di concentrare tutti gli spermatozoi sul fondo della provetta e successivamente  sfruttando la loro mobilità prelevando dagli strati più superficiali solo gli spermatozoi mobili.
Questa  procedura viene denominata swim up, proprio per la capacità degli spermatozoi mobili di nuotare verso la parte più alta del liquido contenuto nella provetta, separandosi così dagli spermatozoi immobili, e da tutti gli altri elementi cellulari non necessari.
La procedura di iniezione degli spermatozoi al'interno della cavità uterina non è dolorosa, richiede solo alcuni minuti ed è una pratica totalmente ambulatoriale.

 Quando è indicata una inseminazione intrauterina (iui) ?

Una IUI trova indicazione nei seguenti casi:
1 infertilità inspiegata
2 endometriosi lieve
3 fattore cervicale di infertilità
4 malformazioni genitali che impediscono una regolare dinamica coitale


Quali sono le percentuali di successo della IUI ?


In letteratura le percentuali di gravidanza per ciclo di IUI sono molto variabili e risentono  della eterogeneità del campione trattato in ordine alla patologia, e alla età della partner. si stima comunque che una percentuale di successo intorno al 15% - 18% / ciclo sia da considerarsi realistica.
In molti  casi, quindi, rappresenta una procedura facilmente impiegabile, ove esistano le indicazioni elencate sopra.

il secondo livello comprende le tecniche di

fivet e icsi.
. Vediamo in dettaglio di cosa si tratta.
Com'è noto il processo di fertilizzazione avviene all'interno della tuba di Falloppio.
Qui l'ovocita e gli spermatozoi si incontrano. Un solo spermatozoo riesce a "bucare" il rivestimento esterno della cellula uovo, e a penetrare all'interno, fondendo i suoi cromosomi con quelli dell' ovocita , dando luogo alla formazione dell'embrione.
Dopo circa 72 ore l'embrione cosi ottenuto migra all'interno della cavità uterina dove si impianta per mezzo di un tessuto specializzato ,il trofoblasto, che darà poi luogo alla placenta.
In quei casi in cui tale processo non può avvenire nella sede fisiologica della tuba, è possibile "surrogare" la funzionalità tubarica in laboratorio.

Vediamo come si procede.
un ciclo di fivet o icsi (vedremo più in là le differenze) prevede come fase preliminare l'esecuzione di esami di laboratorio per la ricerca delle più comuni malattie infettive e genetiche.
Una volta valutato l'esito degli esami si procede alla stimolazione farmacologica dell'ovulazione.
Ciò si realizza si solito  con la somministrazione di FSH (ormone follicolo stimolante), Tale ormone viene somministrato per iniezione sottocutanea, giornaliera con un dosaggio variabile a seconda della età della paziente e della risposta ovarica.
Una volta raggiunta una adeguata risposta ovarica in termini di produzione di follicoli ovarici, si induce la maturazione degli ovociti contenuti all'interno dei follicoli mediante una iniezione di un altro ormone la gonadotropina corionica (HCG)
Circa 36 ore dopo l'iniezione dell' HCG  si procede al prelievo chirurgico degli ovociti (pick up).
Il pick up ovocitario è una tecnica chirurgica relativamente semplice, viene condotta in regime di ambulatorio chirurgico. Essa viene attuata visualizzando con l'ecografia transvaginale i follicoli ovarici, e procedendo alla loro puntura e aspirazione mediante un sottile ago collegato alla sonda dell'ecografo.
Il liquido  follicolare , raccolto nelle provette viene consegnato al biologo, il quale con l'ausilio di un particolare microscopio ( stereomicroscopio) verifica la presenza degli ovociti.
Una volta isolati gli ovociti dal fluido follicolare, si procede o alla iniezione di un singolo spermatozo per ovocita come nel caso della ICSI (iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi) o all'immersione degli stessi un una provetta in cui sono contenuti degli spermatozoi  "capacitati" cioè attivati per fertilizzare l'ovocita.
In questo caso la tecnica prende in nome di FIVET.
In entrambe i casi dopo la procedura di inseminazione o esposizione degli ovociti agli spermatozoi, si procede al loro trasferimento in un incubatore.
All'interno dell'incubatore si realizzano le condizioni ideali per lo sviluppo cellulare, così dopo un periodo di tempo variabile da 24 a 36 ore si ha la formazione dell'embrione, pronto per essere posizionato all'interno dell utero.
Il trasferimento embrionario avviene in modo semplice e poco invasivo. Esso si realizza mediante  una cannula sottile introdotta attraverso il collo dell'utero, all'interno della cavità uterina..
Trascorsi  quattordici giorni dal transfer dell'embrione o degli embrioni (spesso si trasferiscono più embrioni quando sono disponibili) la Paziente si sottopone ad un prelievo di sangue per dosare il beta hcg l'ormone che viene prodotto dal tessuto coriale (placenta) neoformato.
Le percentuali di successo di un ciclo FIV sono variabili. Esse dipendono in primo luogo dall'età della donna, e in secondo luogo dalla patologia che sta alla base dell'infertilità e dalla durata dell'infertilità stessa.
Risulta difficile fornire un dato statistico certo e attendibile  sulla probabilità di successo di un singolo ciclo di FIV, in quanto le variabili da tenere in conto sono numerosissime.
Come già accennato l'età della donna è l'aspetto più rilevante. Ciò è da mettersi in relazione al fatto che gli ovociti subiscono nel corso degli anni un progressivo invecchiamento che porta ad una minore "fecondabilità" degli stessi, e in ultima analisi in una minore produzione di embrioni vitali.
In ogni caso si stima che un singolo ciclo di fiv restituisca una probabilità di gravidanza pari al 25/30 % quando la paziente ha meno di 35 anni e  del 11/18% quando ha più di 35 anni.
Sono percentuali di successo che sembrano molto basse,ma in effetti bisogna partire da un presupposto biologico:  la specie umana è a bassa fertilità e in natura si registrano percentuali di concepimento spontaneo sovrapponibili a quelle ottenute in laboratorio.
In definitiva è possibile affermare che quando un ciclo di fecondazione in vitro viene correttamente applicato sotto il profilo delle indicazioni si ottiene una "normalizzazione" della probabilità di gravidanza dalla coppia affetta da infertilità, e che quindi per definizione ha un tasso di fertilità estremamente ridotto  se non assente rispetto alla norma.
Un ultimo accenno meritano le tecniche di diagnosi preimpianto.
Esse prevedono una indagine genetica  sull'embrione.
E' tecnicamente possibile eseguire una biopsia sul'embrione, cioè asportare  una sola cellula, senza arrecare danni per lo sviluppo successivo, e effettuare uno studio genetico sul DNA embrionario prima del suo eventuale trasferimento.
Candidati  a queste tecniche sono  quei genitori  affetti da gravi malattie genetiche che essi stessi possono veicolare in qualità di portatori sani , ma che nel nascituro potrebbero avere conseguenze devastanti.
(si pensi alla condizione di portatore sano di beta talassemia e  alla condizione di malattia vera e propria).
In conclusione è di fondamentale importanza una corretta valutazione del tipo di infertilità da cui è affetta la coppia, da una corretta scelta della tecnica da adottare allo scopo di ottenere i migliori risultati in termini  di gravidanze